La Plateforme Territoriale d'Appui Odyssée s’inscrit dans le dispositif d’organisation des fonctions d’appui prévu par la loi de modernisation du système de santé ( Loi 2016-41 du 26 01 2016) qui prévoit la mise en place de fonctions d’appui aux professionnels, notamment les médecins traitants,  pour la coordination des parcours de santé des patients en situation complexes quel que soit leur âge.

 

La plateforme territoriale d’appui est un outil à destination de l’ensemble des professionnels de santé pour les aider à prendre en charge des patients dont le parcours est complexe, quel que soit leur mode d’exercice :

• à ceux qui ont un exercice isolé;

• à ceux qui exercent dans des structures pluri-professionnelles, en répondant aux nouveaux besoins créés par cet exercice.

 

Cet appui aux professionnels comprend trois types de missions :

1. L’information et l’orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire ;

2. L’appui à l’organisation des parcours complexes, pour une durée adaptée aux  besoins du patient. Cette mission comprend l'appui à :

1. l’évaluation sanitaire et sociale de la situation et des besoins du patient ainsi que la synthèse des évaluations;

2. l’organisation de la concertation pluri-professionnelle;

3. la planification de la prise en charge, le suivi et la programmation des interventions auprès du patient, dont l’organisation des admissions et sorties des établissements, en veillant à favoriser le maintien à domicile;

4. la coordination des interventions autour du patient;

3. Le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux soins et de coordination.

 

L’accès à la plateforme ne se substitue pas aux dispositifs existants. La plateforme vient s’intégrer dans l’offre de santé territoriale.

 

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La plateforme ODYSSÉE a pour objectif l’appui à la coordination des patients en situation complexe pour des raisons médicales et/ou sociales, quel que soit leur âge, et auxquelles les équipes de soins primaires ne peuvent faire face avec leurs propres moyens.

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• Pour toute situation, le médecin traitant donne son accord à la prise en charge de son patient dans et par la plateforme. Le médecin traitant reste le référent de la coordination de la prise en charge du patient.

• Le patient est informé du recours à la plateforme afin qu’il puisse exercer son droit d’opposition (Article L1110-12 du code de la Santé Publique)

• Résider sur une des communes d’intervention de la PTA d’Odyssée

 

Ces fonctions d’appui peuvent être :

• mobilisés séparément en réponse à des besoins ponctuels ou à des épisodes brefs de situations complexes,

• combinées dans le cadre d’un accompagnement personnalisé et intensif des patients en situation complexe, afin de satisfaire à l’ensemble de leurs besoins.

 

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La plateforme est conçue pour apporter deux niveaux de réponses opérationnelles aux professionnels du territoire d’intervention de la Plateforme Odyssée (zone intervention PTA)

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• Niveau 1 : une information et orientation avec une réactivité. Ces réponses sont élaborées en considérant d’un point de vue global les ressources du territoire.

  • Ce premier niveau inclue également une aide à la décision pour le professionnel de santé. Les professionnels de la plateforme peuvent également faire des propositions aux professionnels sur certaines situations (aide au diagnostic, aide à la prescription et mise à disposition d’une expertise, etc...).

• Niveau 2 : un appui lourd à l’organisation des parcours avec réactivité (prise en compte de la demande) avec l'accord du Médecin Traitant.

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Evaluations par l’équipe d’appui adaptée en lien avec le MT et si besoin un travailleur social, organisation de la concertation, synthèse et proposition au MT, puis suivi centralisé de la coordination en tant qu’effecteur.

 

Dans ces deux cas, la plateforme a vocation à apporter un soutien aux professionnels des champs sanitaires, sociaux et médico-sociaux au bénéfice du patient et de ses proches.

 

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