Signalement 

 

La première approche effectuée entre Odyssée et les patients s'établit par le signalement. Toute personne peut réaliser ce signalement : 

• Patient lui-même

• Entourage

• Professionnels de santé libéraux ou hospitaliers

• Services de maintien à domicile

• etc ...

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NIVEAU 1 : INFORMATION ET ORIENTATION

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Une première évaluation de la situation est réalisée sur la base d’une grille d’entretien après s’être assuré de l’accord du médecin traitant. Cette ressource en charge de l’aiguillage, fait partie de l’équipe d’appui à la coordination de la Plateforme Territoriale d’Appui d’Odyssée.

Cette évaluation doit permettre de s’assurer que le patient se trouve pris en charge par le dispositif le plus adapté (plateforme ou autre dispositif en fonction des besoins).

En effet, lorsque la situation ne présente pas les critères requis pour déclencher le dispositif de niveau 2, l’acteur qui a contacté la plateforme est réorienté vers la ressource adaptée.

A l’issue de l’évaluation il peut être estimé que la situation nécessite la mise en œuvre d’un appui lourd. Dans ce cas il est impérativement recherché le consentement du patient et du médecin traitant par l’équipe d’appui à la coordination adaptée à la situation.

Dans le cas où la réponse proposée ne satisfaisait pas le professionnel après sa mise en œuvre (absence de réactivité, services inadaptés, etc. ..), la Plateforme s’engage à réétudier la demande afin de trouver, tant que possible, une solution alternative satisfaisante.

 

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NIVEAU 2 : APPUI LOURD A LA COORDINATION DES PARCOURS DE SANTE COMPLEXES

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L’équipe d'appui à la coordination accompagne :

• Les patients et l’entourage

• Les professionnels de santé et acteurs du domicile etc...

L’équipe d’appui à la coordination s’appuie sur une étroite collaboration avec l’équipe soignante libérale de proximité. Elle n’effectue aucun soin.

Le médecin traitant reste le prescripteur et l’équipe soignante habituelle continue la prise en charge.

 

L’équipe d’appui à la coordination des parcours complexes peut être selon les situations principalement :

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1. L’équipe d’appui à la coordination du réseau Odyssée pour les cas suivants:

   • Les patients, quel que soit l’âge, atteints de maladies graves et/ou évolutives, poly pathologies gériatriques, en situation complexe et/ou de vulnérabilité (difficultés physiques, psychologiques, sociales, environnementales …).résidant sur les 100 communes d’intervention du réseau (zone d'intervention du réseau)

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  2. L’équipe d’appui à la coordination des réseaux thématiques territoriaux du territoire concerné par la Plateforme Territoriale d’Appui dans le respect de leurs missions.

 

 3. Les Gestionnaires de cas Maia pour les cas suivants :

• Absence de situation médicale aiguë ou de crise pour les personnes de plus de 60 ans (ou moins de 60 ans pour les personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer ou apparentée) qui souhaitent rester à domicile et dont la situation présente IMPÉRATIVEMENT trois critères cumulatifs.

• La personne doit être dans une situation instable qui compromet son projet de rester chez elle pour trois raisons cumulatives (suivantes) :

1. Problème d’autonomie fonctionnelle

2. Problème relevant du champ médical

3. Problème d’autonomie décisionnelle

• L’usager fait face à des aides et des soins insuffisants ou inadaptés.

• L’entourage proche de la personne n’est pas en mesure de mettre en place et coordonner dans la durée les réponses à ses besoins.

Si ces trois critères sont validés, «la multiplicité des champs à suivre et l’intensité de l’accompagnement (fréquent et continu dans tous les domaines) » nécessitent le suivi par un gestionnaire de cas. (Source : CNSA 2015).

 

Si besoin, les professionnels des équipes d’appui à la coordination peuvent faire appel à des effecteurs/partenaires  pour compléter les actions nécessaires à cet appui.

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Inclusion dans le réseau ODYSSÉE

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Le plus rapidement possible, l’équipe prend contact et convient avec le patient d’un rendez vous pour une visite d’inclusion à domicile.  

Lors de cette rencontre,  les infirmières et médecins coordinateurs élaborent, proposent et mettent en place, avec l’accord du patient et la validation du médecin traitant , le projet personnalisé de santé en lien avec l’entourage et les intervenants de la prise en charge (professionnels de santé libéraux, hospitaliers, acteurs du domicile, etc …

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• L’équipe d'Odyssée

  • évalue le patient à son domicile dès son inclusion et tout au long du suivi, de façon régulière et à la demande des patients, de l’entourage, des professionnels, en lien avec le médecin traitant,

  • participe à la coordination de la prise en charge à domicile du patient, (sur les plans matériel, financier, clinique, psychologique et social), pour favoriser la continuité des soins à domicile participe à la recherche des solutions alternatives au domicile dans les services les mieux adaptés, lorsque le maintien à domicile n’est plus possible,

  • Favorise la circulation de l’information entre les professionnels de santé par la mise en place d’outils de coordination (classeur de liaison, réunions de coordination …). Participe à la formation des professionnels de santé,

  • Assure une astreinte téléphonique 24/24h-7/7j pour les patients, leur entourage ou les professionnels de santé adhérents (conseils, soutien …)

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