Qui fait quoi ?
La prise en charge des personnes dépendantes et/ou en situation complexe relève de nombreux acteurs du champ sanitaire, social et médico-social aux logiques de fonctionnement et de financement différents.
Pour vous vous aider dans la compréhension des dispositifs
les Plateformes Territoriales d'Appui (PTA)
La loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 prévoit la mise en place de « fonctions d’appui » aux professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux pour la coordination des parcours de santé complexes.
Ces fonctions d’appui, peuvent être organisées sous forme de « plateformes territoriales d’appui (PTA) ».
Les PTA ont vocation à concerner tous les patients en situation complexe, sans critère d’âge, de pathologie ou de handicap, pour lesquels les professionnels de soins de premier recours, et notamment les médecins traitant, ont besoin d’un appui.
Les PTA ont trois missions principales :
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l’Information et l’orientation vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire,
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l’appui à l’organisation du parcours complexes,
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l’appui aux pratiques et initiatives professionnelles.
Les Réseaux de Santé
Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires.
Plus de la moitié des réseaux de santé sont destinés à accompagner des personnes âgées à domicile, des personnes en soins palliatifs à domicile, des patients atteints de cancer et des diabétiques.
Si l’on ajoute les personnes handicapées, la périnatalité, les adolescents, et les personnes soumises à des conduites addictives, on regroupe les ¾ des réseaux recensés.
Les critères de prises en charge différent selon les structures et leurs missions.
Ils sont majoritairement financés par le fonds d'intervention régional (FIR).
les Centres Locaux de Coordination en gérontologie (CLIC)
Pour les personnes de plus de 60 ans.
Ce sont des structures de proximité, lieux d'accueil, d'écoute et d'information du public, des centres de ressources pour les professionnels et des observatoires des besoins en gérontologie.
3 niveaux de label sont définis :
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Niveau 1 : mission d'accueil, d'écoute, d'information, et de soutien aux familles.
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Niveau 2 : niveau 1 + mission d'évaluation des besoins et d'élaboration d'un plan d'aide personnalisé. Il propose différents services (groupes de paroles, actions de prévention, d’information …..). Le suivi de la mise en œuvre du plan d'aide s'il existe, n'est pas systématique.
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Niveau 3 : Niveau 2 + suivi et évaluation des situations les plus complexes et articulation de prise en charge médico-sociale et coordination des acteurs de santé, accompagnement social et actions d'aide à l'amélioration de l'habitat.
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Il aide à la constitution des dossiers de prise en charge.
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Il permet d'actionner les services de soins infirmiers à domicile, les services d'aide à domicile, l'accueil de jour, le portage de repas, les services de transport, les aides techniques, les travaux d'aménagement du domicile
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L’offre des services est complète et le suivi organisé.
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Les « CLIC » sont financés par les Conseils Départementaux.
L’allocation Personnalisée d’Autonomie pour les personnes âgées (APA) est financée par la CNSA[1] (dotation mensuelle aux Conseils Départementaux).
[1] CNSA : Caisse Nationale de Solidarité pour l’autonomie
Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA) (aide financière)
Pour les personnes de plus de 60 ans.
L'APA permet de financer une partie des dépenses nécessaires au maintien à domicile.
Elle est versée par le conseil départemental.
Pour bénéficier de l’APA, il faut :
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être âgé de 60 ans ou plus,
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résider en France de façon stable et régulière,
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être en perte d’autonomie, c’est-à-dire avoir un degré de perte d'autonomie évalué comme relevant du GIR 1, 2, 3 ou 4 par une équipe de professionnels.
Toutes les personnes qui remplissent ces conditions peuvent bénéficier de l’APA quels que soient leurs revenus.
En revanche, le montant attribué dépend des revenus. Une participation progressive est demandée à la personne bénéficiaire de l’APA au-delà d’un certain niveau de revenus.
L’APA ne fait l’objet d’aucune récupération. Le conseil départemental ne peut pas demander le remboursement des sommes versées au bénéficiaire en cas de retour à meilleure fortune de son vivant, ni les récupérer sur sa succession à son décès.
Pour en savoir plus, consulter l’article « l’APA ».
Prestation de Compensation du Handicap (PCH) (aide financière)
La PCH est destinée aux personnes qui ont besoin d’une aide pour faire face aux difficultés générées dans leur vie quotidienne par un handicap.
La PCH peut prendre en charge en totalité ou en partie des dépenses liées au manque d'autonomie dans la réalisation des activités de la vie quotidienne.
Pour bénéficier de la PCH, il existe :
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une condition d’âge : il faut être âgé de moins de 60 ans lors de la première demande. Une dérogation est possible jusqu’à 75 ans pour les personnes qui remplissaient les conditions d’accès à la prestation avant 60 ans, pour les personnes âgées de plus de 60 ans encore en activité professionnelle.
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une condition de perte d’autonomie : il faut avoir une limitation absolue ou deux limitations graves parmi une liste de 19 activités comme se mettre debout, marcher, se laver, utiliser les toilettes, parler, entendre, voir…
La PCH est une prestation universelle : toutes les personnes handicapées qui remplissent les conditions d'éligibilité peuvent en bénéficier quels que soient leurs revenus.
La PCH est versée par le conseil départemental et la demande se fait auprès de la MDPH (maison départementale des personnes handicapées).
LA PCH ne fait l’objet d’aucune récupération.
Le conseil départemental ne peut pas demander le remboursement des sommes versées au bénéficiaire en cas de retour à meilleure fortune de son vivant, ni les récupérer sur sa succession à son décès.
Pour en savoir plus, consulter l'article « La PCH ».
Attention, les heures d’aide à domicile financées dans le cadre de la PCH ne peuvent pas servir pour la réalisation de tâches ménagères. Si la personne a besoin d’aide pour les tâches ménagères, elle doit les payer elle-même.
Les Maisons Départementales de Handicap (MDPH)
Personnes en situation de handicap
Les Maisons Départementales des Personnes Handicapées (MDPH) sont chargées de l’accueil et de l’accompagnement des personnes handicapées et de leurs proches.
Elles « exercent une mission d'accueil, d'information, d'accompagnement et de conseil des personnes handicapées et de leur famille, ainsi que de sensibilisation de tous les citoyens au handicap ».
Elles mettent en place et organise le fonctionnement de l'équipe pluridisciplinaire, de la CDAPH, de la procédure de conciliation interne et désigne la personne référent [pour cette procédure] et pour l’insertion professionnelle.»
Il s’agit, d’assurer « l'aide nécessaire à la formulation de son projet de vie, l'aide nécessaire à la mise en œuvre des décisions prises par la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées, l'accompagnement et les médiations que cette mise en œuvre peut requérir. Elles mettent en œuvre l'accompagnement nécessaire aux personnes handicapées et à leur famille après l'annonce et lors de l'évolution de leur handicap».
Cet accompagnement comprend l’évaluation du handicap et des besoins de compensation définis en fonction du projet de vie.
Ce travail vise à élaborer un plan personnalisé de compensation (PPC) dont l’instruction et la mise en œuvre dépend de la MDPH qui assure l’instruction des demandes (attributions de prestations, de cartes, orientation scolaire, médico-sociale ou professionnelle) et leur exécution après décision de la CDAPH.
Ce travail d'évaluation concerne également les enfants en âge d'être scolarisés qui bénéficient de la définition en lien avec l'équipe pluridisciplinaire, d'un plan personnalisé de scolarisation (PPS).
Sa mission d’interlocuteur unique de la personne handicapée doit conduire la MDPH à s’appuyer sur les centres communaux ou intercommunaux d’action sociale, ou les organismes assurant des services d'évaluation et d'accompagnement des besoins des personnes handicapées avec lesquels elle passe convention.
Elle peut également organiser des actions de coordination avec les autres dispositifs sanitaires et médico-sociaux concernant la personne en situation de handicap.
Il existe une MDPH dans chaque département, fonctionnant comme un guichet unique pour toutes les démarches liées aux diverses situations de handicap[1].
Les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) mais également la prestation de compensation pour les personnes handicapées sont financés par la CNSA.
Les MAIA
La Méthode pour l'autonomie et l'intégration des malades Alzheimer (MAIA) est un dispositif au service de la lisibilité du système d'aides et de soins et de la simplification du parcours des personnes âgées de 60 ans et plus.
Elle associe tous les acteurs engagés dans l'accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus et de leurs aidants. La démarche s'appuie sur une intégration des services d'aide et de soins.
L'intégration conduit tous les acteurs à co-construire leurs moyens d'action, leurs outils collaboratifs, et in fine, à partager la responsabilité de l'organisation d'un continuum des réponses disponibles.
La gestion de cas.
Pour les personnes âgées en situation complexe, un suivi intensif au long cours (y compris pendant les périodes d’hospitalisation) est mis en œuvre par un gestionnaire de cas (c’est là une nouvelle compétence professionnelle). Il est l’interlocuteur direct de la personne, du médecin traitant, des professionnels intervenant à domicile et devient le référent des situations complexes. Ce faisant, il contribue à améliorer l’organisation du système de prise en charge en identifiant les éventuels dysfonctionnements observés sur le territoire. Pour chaque dispositif MAIA, 2 à 3 gestionnaires de cas sont recrutés.
Les MAIA sont financées sur le budget de la CNSA.
La répartition régionale de l’enveloppe de la CNSA est arrêtée chaque année par le directeur de la CNSA.
Les ARS financent les dispositifs MAIA sur l’enveloppe du Fond d’Intervention Régionale (dotation pour partie par la CNSA) et s’assurent du respect du cahier des charges.
Les Services de Soins à Domicile (SSIAD)
Les SSIAD interviennent à domicile pour dispenser des soins aux personnes âgées et aux personnes handicapées.
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des personnes âgées de plus de 60 ans, malades ou en perte d’autonomie,
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des personnes de moins de 60 ans handicapées ou atteintes d'une maladie chronique.
Ils contribuent au maintien des personnes à leur domicile.
Leurs interventions sont prises en charge par l’Assurance maladie.
Elles se font sur prescription médicale.
Leurs interventions auprès des personnes âgées ont pour objectif :
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de prévenir la perte d’autonomie,
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d'éviter une hospitalisation,
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de faciliter le retour à domicile après une hospitalisation,
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de retarder une entrée dans un établissement d'hébergement.
Ces interventions peuvent être de courte, de moyenne ou de longue durée selon l’état de santé et les besoins du patient.
Les SSIAD peuvent intervenir 7 jours sur 7 si nécessaire.
Quels types de soins sont réalisés par les SSIAD ?
Les équipes des SSIAD sont essentiellement composées d’aides-soignants et d’infirmiers.
Ils réalisent, selon leurs compétences :
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des soins de nursing : toilette…
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des actes infirmiers : pansements, distribution des médicaments, injections…
Leurs interventions vont plus loin : les SSIAD assurent également une coordination avec les autres intervenants médicaux et para-médicaux : services d'aide à domicile, kinésithérapeutes, médecins…
Comment faire appel à un SSIAD ?
Si vous avez une prescription médicale, vous pouvez contacter directement le SSIAD qui intervient sur votre secteur pour savoir s’il peut intervenir.
Les SSIAD sont autorisés à intervenir auprès d’un nombre limité de personnes.
Il est donc possible que le service ne puisse pas vous prendre en charge au moment où vous en faites la demande. Vous serez alors inscrit sur une liste d’attente.
Si le SSIAD est en capacité d’intervenir, une évaluation des besoins est réalisée à votre domicile par l’infirmier coordonnateur du SSIAD. A l’issue, il vous proposera un rythme d’interventions.
Trouver une structure SSIAD : annuaire
Les Services d'aide à Domicile (SAD)
Les services d'aide à domicile (prestataires ou mandataires)
Il existe plusieurs types de services d’aide à domicile, en fonction du type de prestation recherchée et de la situation de la personne aidée :
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Le bénéficiaire est une personne âgée en perte d’autonomie ayant besoin de prestations d’aide liées aux actes essentiels de la vie quotidienne(se lever, s’habiller, effectuer les activités de la vie domestique...).
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Pour intervenir, le service d'aide à domicile doit disposer :
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d’une autorisation délivrée par le conseil départemental s'il est prestataire : il fait l’objet d’un encadrement juridique renforcé.
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d'un agrément délivré par les services de l’Etat s'il est mandataire.
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Le bénéficiaire est une personne âgée, en perte d’autonomie ou non, qui recherche des services sans lien avec les actes essentiels de la vie quotidienne (entretien de la maison, petits travaux de bricolage, repassage, assistance administrative, jardinage...) : il peut avoir recours à un organisme de service à la personne qui n’est pas soumis à l’obtention préalable d’un agrément ou d’une autorisation.
Différents modes de financement (selon la situation) :
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L'APA (allocation personnalisée d'autonomie),
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la PCH (prestation de compensation du handicap),
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Les aides fiscales.
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Les caisses de retraite
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Les complémentaires santé
Plus de renseignements : page service aide à domicile
ou sur le site du gouvernement :